Пальпация артерий нижних конечностей

Заболевания артерий нижних конечностей. Клинические рекомендации

Пальпация артерий нижних конечностей

  • заболевания артерий нижних конечностей
  • атеросклероз сосудов
  • хроническая ишемия нижних конечностей
  • перемежающаяся хромота
  • синдром Лериша
  • критическая ишемия
  • аортобедренное шунтирование
  • бедренноподколенное шунтирование
  • профундопластика
  • стентирование артерий нижних конечностей
  • национальные рекомендации

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ЗАНК — заболевания артерий нижних конечностей

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

КА — контрастная ангиография

КВ — контрастное вещество

КИ — критическая ишемия

КИК — критическая ишемия конечности

КИНК — критическая ишемия нижних конечностей

КС — коленный сустав

КТ — компьютерная томография

КТА — компьютерная томография артерий

ЛАД — лодыжечное артериальное давление

ЛПВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс

ЛПНП — липопротеиды низкой плотности

ЛФК — лечебная физкультура

МПД — максимально проходимая дистанция

МРА — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ОА — облитерирующий атеросклероз

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ОХ — общий холестерин

ППИ — пальце-плечевой индекс

ПТФЭ — политетрафторэтилен

ПХ — перемежающая хромота

СД — сахарный диабет

СРБ — С-реактивный белок

ТИА — транзиторная ишемическая атака

УЗ — ультразвуковое

УЗ ДС — ультразвуковое дуплексное сканирование

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХИНК — хроническая ишемия нижних конечностей

ХПН — хроническая почечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография

ЭКД — электрокардиостимулятор

ЭКС — кардиовертер-дефибриллятор

Термины и определения

Асимптомные заболевания артерий нижних конечностей – доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности.

Заболевания периферических артерий – это синдромы, связанные с поражением экстракраниальных, висцеральных и почечных арте­рий, брюшной аорты и артерий конечностей.

Критическая ишемия конечности – синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК), основными клиническими признаками которого являются боль в покое, не купируемая наркотическими анальгетиками и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже – ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при физической нагрузке.

Реваскуляризация конечности – восстановление кровоснабжения конечности в результате одного из вариантов лечения, сопровождающееся купированием (уменьшения) ишемического синдрома, вызванного тяжелыми морфофункциональными изменениями артериального русла при ЗАНК.

1.1 Определение

Заболевания артерий нижних конечностей (ЗАНК) – это группа нозологий, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии нижних конечностей.

1.2 Этиология и патогенез

Самой распространённой причиной ЗАНК является атеросклероз.

Заболевания, вызванные дегенеративным поражением артериального русла, (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, опухоль Эрдгейма, нейрофиброматоз) могут стать причиной образования аневризм и расслоений.

Фибромышечная дисплазия часто приводит к поражению почеч­ных, сонных и подвздошных артерий. Множественное поражение сосудов отмечается при системных васкулитах и заболеваниях соединительной ткани:

  • крупные сосуды (аорта и ее ветви) — гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), болезнь Такаясу, синдром Бехчета; васкулиты, сопровождающие артропатии;
  • средний диаметр — узелковый периартериит, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), гранулематоз Вегенера, синдром Черга-Страуса, болезнь Кавасаки, поражения сосудов, обусловленные воздействием радиации
  • мелкие сосуды (артериолы и капилляры) — системная склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.

Болезнь Бюргера (облитерирующий тромбоангиит), часто манифестирует в молодом возрасте у мужчин-курильщиков. Симптоматика обусловлена острым вос­палением, тромбозом артерий и вен, как верхних, так и нижних конечностей.

К факторам риска развития ЗАНК относят:

Пол. Распространенность ЗАНК, симптоматических или бессимптомных, среди мужчин немного выше, чем среди женщин, особенно в молодых возрастных группах. У больных с перемежающейся хромотой (ПХ) соотношение числа мужчин и женщин колеблется от 1:1 до 2:1.

На тяжелых стадиях заболевания, таких как хроническая критическая ишемия конечности, это соотношение в некоторых исследованиях достигает 3:1 и более.

В других исследованиях, однако же, наблюдалось более равномерное распределение ЗАНК между полами и даже преобладание женщин среди больных с ЗАНК.

Возраст. Как явствует из предшествующего обсуждения эпидемиологии, с возрастом как заболеваемость, так и распространенность ЗАНК резко повышаются.

Курение. Курение является одним из основных факторов риска ЗАНК. Оно способствует развитию ЗАНК в 2—3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития ЗАНК в 2—6 раз, ПХ в 3—10 раз.

Сахарный диабет (СД). СД повышает риск развития ЗАНК в 2—4 раза и имеется у 12—20% пациентов с патологией периферических артерий. По данным Фрамингемского исследования СД повышает риск ПХ в 3,5 раза у мужчин и 8,6 раз у женщин. Установлено, что СД служит фактором, ухудшающим отдаленные результаты арте­риальных реконструкций при ишемии конечности [1].

Нарушения липидного обмена при ЗАНК проявляются повышением общего холестерина (ОХ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), гипертриглицеридемией. При увеличении ОХ на 10 мг/дл риск развития ЗАНК повышается приблизительно на 5—10%.

В эпидемиологических ис­следованиях было отмечено более значительное повышение уровня общего холестерина у больных с ПХ, чем у лиц без ЗАНК. Уровень ЛПНП был выше у больных с ЗАНК и ниже — без патологии периферических артерий в одинаковых по возрасту группах.

Взаимосвязь между гипертриглицеридемией и ЗАНК остается до конца не выясненной.

Артериальная гипертензия (АГ). АГ коррелирует с ЗАНК, хотя взаимосвязь слабее, чем с цереброваскулярной и коро­нарной патологией. В одних исследованиях АГ повышает риск ЗАНК, в других нет. По данным Фрамингемского исследования, АГ повышает риск развития ПХ в 2,5 и 4 раза у мужчин и женщин, соответственно, при этом риск был пропорционален тяжести артериальной гипертонии.

Повышенный уровень гомоцистеина. Повышение уровня гомоцистеина в крови увеличивает риск ЗАНК в 2—3 раза.

[attention type=yellow]

По данным исследования в Евросоюзе, концентрация гомоцистеина натощак более 12,1 мкмоль/л связана с повышением в 2 раза риска развития атеросклероза, включая ЗАНК, ишемическую болезнь сердца (ИБС), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), независимо от других факторов риска (ФР).

[/attention]

В мета-анализе при изучении роли гомоцистеина в развитии атеросклероза выявлено, что коэффициент корреляции между ИБС и ОНМК составил 1,5 на каждые 5 мкмоль/л повышения гомоцистеина. Подобная взаимосвязь имеется и с ЗАНК. Приблизительно 30—40% больных с ЗАНК имеют повышенный уровень гомоцистеина.

Считается, что гипергомоцистеинемия повышает риск прогрессирования ЗАНК, однако, этиологическая роль гомоцистеина остается неизвестной, поскольку не сообщалось об исследованиях по изучению снижения уровня гомоцистеина при ЗАНК.

Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ). СРБ — сывороточный маркер системного воспаления — связан с ЗАНК. В исследовании Physicians’ Health Study выявлено, что уровень СРБ был выше у индивидуумов, у которых в последующем развились ЗАНК и гораздо выше у больных, оперированных по поводу ЗАНК.

Повышенная вязкость крови и гиперкоагуляционные состояния. Имеются сообщения о повышенном уровне гематокрита и повышенной вязкости крови у больных с ЗАНК, что, возможно, является следствием курения.

В нескольких исследованиях у больных с ЗАНК наблюдался повышенный уровень фибриногена в плазме крови, который является также фактором риска развития тромбоза.

Было продемонстрировано, что и повышенная вязкость крови, и гиперкоагуляция являются маркерами или факторами риска неблагоприятного прогноза.

Хроническая почечная недостаточность. Существует связь почечной недостаточности с ЗАНК, и некоторые недавно полученные данные позволяют предположить, что эта связь — причинная. В исследовании HERS («Сердце и заместительная терапия эстрогеном/прогестином) почечная недостаточность была независимо связана с будущим развитием ЗАНК у женщин в постклимактерическом периоде.

1.3 Эпидемиология

Сосудистые заболевания широко распространены, их своевременная диагностика и лечение способствуют увеличению продолжительности и качества жизни конкретных лиц и улучшению показателей общественного здоровья (снижение инвалидности, показателей смертности, тяжелых осложнений болезни).

Распространенность асимптомных заболеваний периферических артерий. В Роттердамском исследовании при помощи опросника ROSE был проведен анализ распространения ЗАНК и ПХ у 7715 больных старше 55 лет. О наличии ЗАНК судили по по­казателям лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,90 на любой нижней конечности.

Патология периферических артерий выявлена у 19,1% больных, из которых 16,9 % были мужчинами и 20,5% женщины. В то же время о симптомах ПХ сообщили только 1,6% из них. Причем среди лиц с выявленными ЗАНК, сообщивших о ПХ, число мужчин оказалось вдвое выше, чем женщин (8,7% и 4,9% соответственно).

Подобные результаты получены в исследовании San Luis Valley Diabetes. В популяции мужчин и женщин Южной Калифорнии среднего возраста — 68 лет в 11,7% случаев было выявлено поражение крупных сосудов, что соответствовало общепризнанной частоте ЗАНК по данным ЛПИ.

[attention type=red]

При этом ПХ наблюдалась у мужчин лишь в 2,2%, у женщин — 1,7% случаев; симптомы ЗАНК имелись только у 20% больных с инструментально подтвержденной патологией периферических артерий.

[/attention]

По данным, опубликованым National Health and Nutritional Examination Survey, в выборке из 2174 людей в возрасте 40 лет и старше, распространенность ЗАНК (ЛПИ 1 [7].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств C)

Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/zabolevaniya-arterij-nizhnikh-konechnostej_14362/

Обследование артерий нижних конечностей

Пальпация артерий нижних конечностей

Заболевания артерий нижних конечностей как правило, наблюдаются у пожилых, курящих пациентов.

Помимо других сердечно-сосудистых проблем они подвержены высокому риску онкологических заболеваний и заслуживают проведения полного физикального обследования, которое должно быть сфокусировано на выявлении факторов риска, сердечно-сосудистой системе в целом и клинических признаках, определяющих тяжесть и локализацию БПА (болезни периферических артерий).

Факторы риска сердечно-сосудистой патологии

В амбулаторных условиях в начале обследования артерий нижних конечностей медицинская сестра должна определить рост и вес пациента, чтобы рассчитать индекс массы тела (ИМТ), взять анализ мочи на сахар и белок, измерить артериальное давление и подсчитать пульс.

Врач исследует пульс на предмет аритмии, например фибрилляции предсердий, определяет признаки артериальной гипертензии. Для исключения аневризмы брюшного отдела аорты пальпируют живот. В том случае, если аорту пропальпировать не удаётся, пациента направляют на ультразвуковое исследование.

Несмотря на то, что источник шума над сонной артерией может располагаться в любом её отделе, важно выявить значимый стеноз внутренней сонной артерии, поэтому необходима аускультация. Удивительно часто у пациентов, отрицающих курение, обнаруживается специфическое окрашивание пальцев и типичный запах.

Помимо ИМТ врач должен отметить в истории болезни физическое состояние пациента.

Осмотр нижних конечностей

При осмотре во время обследования артерий нижних конечностей необходимо обратить внимание на общий вид конечности, так как у пациентов с БПА редко можно увидеть здоровые волосы на стопе или нижних отделах голени.

В условиях критической ишемии резко нарушен процесс заживления тканей, поэтому часто встречаются небольшие пролежни или трофические язвы. Врач должен обращать внимание на состояние микроциркуляции стопы.

Так, если одна стопа по сравнению с противоположной выглядит более красной, особенно в сочетании с цианозом, то это говорит о вазодилатации микрососудистого русла вследствие ишемии тканей.

https://www.youtube.com/watch?v=yRFLj8tZkDo

Тест Бюргера (Buerger) — бледность конечности в возвышенном положении и патологическое покраснение при опускании вниз — служит наиболее важным физикальным признаком БПА, поскольку это первый надёжный клинический симптом, предупреждающий об ишемии в покое.

К сожалению, врачи общей практики часто воодушевляются при виде розового или красного цвета стопы, обусловленного вазодилатацией, и могут не знать, что термин «закат стопы» («sunset foot») включает не только её внешний вид, но и прогноз. Необходимо обследовать обе стопы.

При этом пациента просят поднять ноги на 45 градусов вверх, а затем свесить их вниз с кушетки. Энтузиасты могут определить время заполнения капилляров и вен.

Между тем намного важнее степень и распространённость вазодилатации, захватывающей пальцы, передний отдел стопы или всю стопу.

Каждый врач знает насколько важно определить пульс при обследовании артерий нижних конечностей. Однако пальпация пульса субъективна и зависит от чувствительности и опыта экзаменатора. В случае любых сомнений пульсовую волну и давление можно определить при помощи портативного доплеровского прибора. Этот метод обследования в настоящее время должен стать рутинным.

Пульс на бедренной артерии должен пальпироваться всегда. Аускультация позволяет выявить источник шума — стеноз подвздошной или бедренной артерии. Определить пульс в подколенной ямке намного сложнее, особенно у мужчин с атлетическим телосложением.

Если студент легко определяет пульс на подколенной артерии, то следует заподозрить её аневризму! На стопе определить пульс легко в том случае, если заметен пульсирующий сосуд. Такое описание пульса, как «слабый» весьма субъективно и допускается только в случае выраженных различий с пульсом на противоположной конечности.

Отсутствие пульса на одной из артерий стопы имеет минимальное клиническое значение и, хотя это следует отметить в истории болезни, дополнительные исследования не показаны.

[attention type=green]

Если пульс не определяется на всех участках стопы, то выявить патологические изменения помогает использование портативного доплера при обследовании артерий нижних конечностей.

[/attention]

Метод особенно полезен у пациентов с рефлекторной симпатической дистрофией, обусловленной иммобилизацией конечности после травмы или параличом. В случае длительного паралича вследствие полиомиелита, перенесённого в детстве, или инсульта развивается отёк стопы с цианозом пальцев и отсутствием пульса.

При этом во время доплерографии при обследовании артерий нижних конечностей выявляется нормальный двух или трёхфазный сигнал и физиологическое артериальное давление.

Несмотря на то, что стопа может казаться ишемизированной, причиной этого служит исключительно атрофия микроциркуляторных сосудов, обусловленная сниженными метаболическими потребностями. Физические упражнения и массаж восстанавливают температуру и улучшают цвет стопы.

Физическая нагрузка при обследовании артерий нижних конечностей

Иногда поступают пациенты с перемежающейся хромотой в анамнезе, но адекватным пульсом на всём протяжении конечности. Они могут быть уже обследованы на предмет суставной патологии, корешкового синдрома или даже направлены на консультацию к специалисту по лечению боли либо психиатру.

Как правило, у таких пациентов обнаруживается атеросклеротическое поражение аорто-подвздошного сегмента с развитым коллатеральным кровообращением, способным обеспечить адекватный или даже нормальный пульс в покое.

Просто удивительно, насколько редко врачи обследуют пациентов, предъявляющих жалобы на боль в ногах при физической нагрузке, именно после физических упражнений. Такое обследование очень легко выполняется в условиях смотровой. Даже пожилым пациентам не представляет труда дать нагрузку на мышцы голени, попросив несколько раз подняться на носки.

Затем пациент вновь ложится на кушетку, а врач в течение 1 минуты исследует пульс. Исчезновение или ослабление пульса на бедренной артерии с появлением шума над ней подтверждает диагноз аорто-подвздошной болезни.

Обследование артерий нижних конечностей при помощи портативного доплера

Применение портативного доплеровского прибора с датчиками 4 и 8 МГц должно стать рутинным в обследовании сосудов, хотя не всем пациентам с перемежающейся хромотой требуется измерение лодыжечного артериального давления.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

У большинства подобных пациентов отмечается удовлетворительная перфузия стоп. При этом в доплеровском обследовании артерий нет никакой необходимости, поскольку начальная терапия будет консервативной.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/informaciya-po-sosudistoj-xirurgii/obsledovanie-arterij-nizhnix-konechnostej.html

Методы исследования артерий

Пальпация артерий нижних конечностей

Исследование артерий должно проводится при подозрении на патологии сосудистого характера.

При первичном осмотре врачом применяются простейшие методы исследования артерий, такие как пальпация, оценка состояния сосудистой стенки и аускультация.

Подобное незамысловатое исследование магистральных артерий позволяет поставить предварительный диагноз и исключит патологию, требующею немедленного хирургического вмешательства.

Необходимо владеть техникой пальпации и аускультации магистральных сосудов. Важно знать основные оценочные характеристики их состояния и работоспособности. Эти знания позволяют врачу в условиях отсутствия современного диагностического оборудования предварительно распознавать грозные сосудистые патологии, которые могут привести к гибели пациента.

О том, как проводить исследование сонной, лучевой, подвздошной, бедренной артерии и других кровеносных сосудов, можно узнать из содержания предлагаемого материала.

Пальпация сонной и других артерий

Периферические сосуды исследуют на обеих сторонах для выяснения сохранения или ослабления их пульсации. Кроме этого, изучают стенки артерии и различные свойства пульса. Сложившаяся в отечественной медицине традиция подразумевает определенную последовательность при исследовании сердечно-сосудистой системы.

Вначале исследуют пульсацию сонных артерий и яремных вен, затем пальпируют, перкутируют область сердца с его аускультацией, далее выполняют пальпацию периферических артерий, вен.

Пальпация сонной артерии проводится концами двух или трех (II, III и IV) соединенных пальцев скользящими движениями в поперечном к ее оси направлении. Перекатывание артерии под пальцами и сжимание ее до исчезновения пульса позволяют составить представление о степени ее эластичности и выраженности атеросклеротических изменений.

[attention type=yellow]

Пальпаторно определяемая плотность и извилистость артерии при ее атеросклеротическом поражении обозначается как положительный симптом «червячка».

[/attention]

Поверхностную височную артерию пальпируют на 1 см кпереди от козелка, прижимая ее к височной кости.

Сонные артерии прощупывают на уровне гортани с внутренней стороны грудино-ключично-сосцевидных мышц (пальпируют очень деликатно из-за возможности возникновения резкой брадикардии вследствие вызванного каротидного рефлекса).

Подмышечную артерию пальпируют глубоко в подмышечной ямке при поднятой выпрямленной руке (артерию при этом прижимают к головке плечевой кости). Пальпация плечевой артерий проводится во внутреннем желобке двуглавой мышцы непосредственно над локтевой ямкой.

Лучевая артерия прощупывается на лучевой стороне лучевого сгибателя кисти на 2-3 см проксимальнее линии лучезапястного сустава. Бедренную артерию пальпируют в положении больного лежа (при несколько повернутом кнаружи бедре) на 1,5-2 см внутри от середины пупартовой связки.

Подколенную артерию исследуют при глубокой пальпации подколенной области в положении больного лежа на животе при согнутом под углом 120° коленном суставе. В норме в ряде случаев пульсация подколенной артерии не определяется. Заднюю большеберцовую артерию прощупывают между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием.

Артерию тыльной поверхности стопы пальпируют между I и II плюсневой костью.

Аускультация сонных и других артерий

Схема аускультации сонных артерий следующая: фонендоскоп устанавливают кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне верхнего края щитовидного хряща. Для аускультации других артерий следует соблюдать следующий алгоритм:

  1. Подключичную выслушивают под ключицей в области дельтовидно-грудного треугольника — ямке Моренгейма;
  2. Плечевую по локтевому сгибу вытянутой руки;
  3. Бедренную под пупартовой связкой артерии.

При аускультации артерии к ней осторожно прикладывают мембрану фонендоскопа, чтобы не вызвать компрессионного сужения артерии и возникновения в связи с этим дополнительных шумов.

У здорового человека на сонной и подключичной артериях обычно выслушиваются 2 тона, связанные с напряжением стенки артерии во время систолы (I тон) и проведением звуковых колебаний со створок аортального клапана при их захлопывании (II тон).

При аускультации других артерий тоны, как правило, не выслушиваются.

Очень редко при недостаточности клапанов аорты на бедренной артерии выслушиваются 2 тона (двойной тон Траубе), появление которых связывают с колебаниями стенок бедренной артерии во время систолы и диастолы.

У тех же больных на сонной артерии при небольшом ее сдавлении иногда выслушивается так называемый двойной шум Виноградова—Дюрозье.

I фаза этого шума появляется во время систолы в результате сужения артерии при сдавлении, II — во время диастолы за счет обратного тока крови.

Исследование артерий нижних конечностей

У больных с облитерирующими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей выслушивают чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, почечные артерии, брюшную аорту в терминальном отделе и общие подвздошные артерии.

Для выслушивания чревного ствола и верхней брыжеечной артерии мембрану фонендоскопа устанавливают на средней линии на 2 см ниже мечевидного отростка; почечные артерии выслушивают по обе стороны от нее. Возможные стенотические шумы брюшной аорты могут быть определены в мезогастрии (по средней линии или несколько правее от нее).

Проекция подвздошных артерий на переднюю брюшную стенку определяется на пересечении наружного края прямой мышцы живота с условной линией, идущей от пупка к точке пульсации бедренной артерии. При исследовании артерий нижних конечностей сосудистый шум достаточно четко определяется над стенозированными артериями и может не выслушиваться над окклюзированными.

[attention type=red]

Применяется пальпация артерий нижних конечностей в области внутреннего свода стопы. Этот диагностический метод позволяет исключить облитерирующий эндартериит.

[/attention]

Источник: https://wdoctor.ru/anatomiya/metody-issledovaniya-arterij.html

Лечимся дома
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: