Перелом пилона большеберцовой кости

Перелом пилона большеберцовой кости. Переломы берцовых костей (переломы пилона)

Перелом пилона большеберцовой кости

Резюме

В статье представлены результаты лечения двух групп пациентов со свежими переломами pilon’a и их последствиями, сопровождающимися посттравматическими деформациями. Даны общие тактические подходы к лечению и основные этапы оперативного вмешательства. Представлены отличительные черты лечения свежих повреждений и их последствий.

Ключевые слова

Перелом pilon’a, последствие перелома, посттравматическая деформация, лечение перелома.

Введение

Внутри- и околосуставные переломы дистального отдела большеберцовой кости составляют около 1 % среди переломов всех локализаций и до 9 % среди всех переломов большеберцовой кости .

Применение термина «перелом пилона» обусловлено тем, что pilon в переводе с французского обозначает «булава» или «трамбовка», а механизм травмы при данных повреждениях характеризуется ударом блока таранной кости, как булавой, о дистальный отдел большеберцовой кости .

Ошибки в диагностике и лечебной тактике переломов дистального отдела костей голени остаются достаточно частым явлением и обусловливают длительный период нетрудоспособности, а в ряде случаев приводят к инвалидизации.

[attention type=yellow]

Одной из причин этих неудач является неадекватный подход к лечению, когда врачи ортопеды-травматологи пытаются лечить такие повреждения как переломы лодыжек. В настоящие время стандартным подходом к лечению является тактика, базирующаяся на классификации АО (рис. 1) .

[/attention]

Цель исследования: представить особенности лечебной тактики при повреждениях pilon’a и их последствиях.

Материалы и методы исследований

Исследование проведено на основании результатов лечения 2 групп пациентов с закрытыми повреждениями.

I группу составили 11 пациентов в возрасте от 24 до 45 лет (мужчин — 8, женщин — 3), которым выполнены оперативные вмешательства в остром периоде травмы. Среди пострадавших переломы типа А отмечены в 5 случаях, В — в 4 случаях, С — в 2 случаях.

II группу составили 9 пациентов в возрасте от 28 до 60 лет (мужчин — 7, женщин — 2), у которых имели место стойкие деформации, развившиеся на фоне неадекватной хирургической тактики и нарушений репаративного остеогенеза. Наиболее частым видом деформации являлись varus и antecurvatio.

Диагностические мероприятия в первой группе в обязательном порядке включали: оценку состояния мягких тканей (наличие и выраженность отека), выполнение рентгенограмм в двух стандартных проекциях.

КТ производилось по показаниям для оценки степени повреждения кости, определения количества основных фрагментов и их смещения, а также выраженности повреждения суставной поверхности большеберцовой кости.

При лечении последствий повреждений для выработки тактики лечения, кроме видов исследования, применяемых в острых случаях, проводились: ЭНМГ, допплерсонография, денситометрия (по показаниям), оценка состояния мягких тканей для определения рационального хирургического доступа (наличие, выраженность и распространенность рубцовых изменений).

Свежие повреждения

Выбор лечебной тактики определяется характером повреждения. Так, при внесуставных переломах (тип А) допустимо консервативное лечение с выполнением одномоментного вправления и фиксации гипсовой повязкой. Такой вид лечения является предпочтительным для пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Возможность применения малоинвазивных технологий следует рассматривать в качестве метода выбора при относительно простых переломах с минимальным смещением фрагментов (тип А или тип В).

[attention type=red]

Абсолютным показанием для оперативного лечения при закрытых повреждениях являются сложные многооскольчатые внутрисуставные переломы (тип С) со смещением фрагментов, участвующих в формировании суставной поверхности, на 2 мм и более, нестабильные переломы области метафиза большеберцовой кости.

[/attention]

Ключевым моментом, регламентирующим время проведения оперативного вмешательства, является состояние мягких тканей, в связи с чем в ряде случаев обоснованным является проведение отсроченного на 7-10-14 дней оперативного вмешательства.

Стандартом хирургического лечения при закрытых переломах является оперативное вмешательство, выполняемое из 2 доступов. Производятся отдельные доступы к малоберцовой и большеберцовой костям.

Ключевыми моментами и задачами вмешательства являются: восстановление длины сегмента, осевых взаимоотношений, целостности суставной поверхности дистального отдела большеберцовой кости, стабильный остеосинтез.

Технология стандартного оперативного вмешательства подразумевает следующую последовательность действий:

1) реконструкция малоберцовой кости и ее стабильный остеосинтез;

2) восстановление суставной поверхности большеберцовой кости;

3) замещение образовавшегося костного дефекта костным аутотрансплантатом;

4) фиксация фрагментов большеберцовой кости с использованием накостной пластины в качестве опорной .

Больной Л.А.И., 36 лет, поступил в клинику института 05.09.2008 г.

Источник: https://vuti.ru/perelom-pilona-bolshebercovoi-kosti-perelomy-bercovyh-kostei.html

Повреждения дистольного отдела голени (рнол) Советы по уходу за собой и своим здоровьем

Перелом пилона большеберцовой кости

Во французском языке слово “рПоп” обозначает “булава” или “трамбовка”. Пиленными переломами называют все пе­реломы, которые касаются дистальной суставной поверхнос­ти большеберцовой кости. При одновременном переломе ма-лобериовой кости, переломе заднего края большеберцовой кости (треугольник Фолькмана) повреждение не относят к шмонным переломам.

Механизм травмы

Перелом возникает, как правило, при падении с большой высоты или при транспортных катастрофах. Названные ме­ханизмы могут вызывать переломы большеберцовой кости непосредственно над лодыжкой.

Диагностика

Клиническими признаками перелома являются боль, отек, неспособность к ходьбе. Точная дифференциация и класси­фикация перелома возможны только при рентгенологическом исследовании, иногда — только во время операции. Очень важна клиническая оценка повреждений мягких тканей, пе­риферического кровообращения и нервов.

Компрессионные переломы часто наблюдаются у пациен­тов с множественными травмами, поэтому следует помнить о том, что перелому пилона могут сопутствовать другие повреж­дения в силовой цепочке плюсна — позвоночник.

У нациен-т°в, находящихся в сознании, такие повреждения должны ис­ключаться клинически, а в сомнительных случаях или у па­циентов с нарушениями сознания — рентгенологически.

[attention type=green]

Пе­редне-задние и боковые обзорные снимки позволяют точно оп­ределить характер перелома.

[/attention]

Компьютерная томография дает наиболее дифференциро­ванную информацию, но не требуется при первичной диаг­ностике, по крайней мере, как рутинное исследование. Она дает точную ориентировку перед поздней реконструкцией и позволяет точно оценить достигнутое восстановление.

При подозрении на повреждение сосуда делают доплеров-скую эхографию или ангиографию. При интраоперационной диагностике можно выявить положение, величину и глубину возможных сдавлений суставной поверхности пилона, повреж­дение хряща таранной кости. Следует обратить внимание на возможность повреждения связок, перелома лодыжки, а также ограничения и проходимости туннеля предплюсны.

Типичными сопутствующими повреждениями являются повреждения мягких тканей, нервов и сосудов. Переломам пи­лона могут сопутствовать переломы таранной и пяточных кос­тей.

Рентгенологически часто обнаруживаются не определявши­еся ранее повреждения хряща таранной кости.

Если перелом возник при падении с большой высоты или при дорожно-транспортном происшествии, то для исключения трав­мы груди и живота необходимо проводить рентгеновское иссле­дование грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости.

Классификаций

В соответствии с классификацией АО переломы дисталь­ного сегмента большеберцовой и малоберцовой костей делят­ся на 3 типа: околосуставной (А), неполный внутрисустав­ной (В), полный внутрисуставной (рис 15.1):

А – внесуставной перелом:

А, — околосуставной перелом, простой;

А2 – околосуставной перелом с клиновидным отломком;

А, — околосуставной перелом сложный.

В – неполный внутрисуставной перелом:

В, – неполный внутрисуставной перелом, чистое раска­лывание;

В2 – неполный внутрисуставной перелом, раскалывание с ВДавлением;

В, – неполный внутрисуставной перелом, оскольчатый с ВДавлением.

С ~ Полный внутрисуставной перелом:

С, – полный внутрисуставной перелом, суставной про-ст°й, метафизарный простой;

– полный внутрисуставной перелом, суставной про-Сг°й, метафизарный оскольчатый;

С, – полный внутрисуставной перелом, суставной '”■”кольчатый.

Целью лечения является анатомическое восстановление суставной поверхности, стабильная фиксацияперелома. Уг.

рожающие жизни повреждения полостных органов имеют приоритет, но и в этих ситуациях не следует оставлять без лечения грубые деформации.

Ногу следует вправить пример­но в соответствии с осью и удерживать в этом положении гип­совой лонгетой или пневматической шиной.

[attention type=yellow]

Если остеосинтез по каким-то причинам противопоказан, то после окончания операций по жизненным показаниям вре­менно накладывают систему вытяжения или аппарат внеш­ней фиксации. При тяжелых повреждениях мягких тканей аппарат предпочтительнее.

[/attention]

Из-за обычно сопровождающего травму значительного оте­ка мягких тканей нецелесообразно стремиться к точному вос­становлению длины, так как вытяжение отечных мягких тка­ней приводит к дальнейшим нарушениям кровообращения.

На первом этапе лечения ось и длина должны быть вос­становлены настолько, чтобы освободить мягкие ткани оглав­ления фрагментов; ни в коем случае не следует подвергать их ненужным тянущим нагрузкам.

Иногда может даже потребо­ваться разгрузка отечной напряженной кожи продольным раз­резом позади внутренней лодыжки. Образующийся при этом зияющий дефект тут же покрывается искусственной кожей.

Таким образом, из всех первичных мероприятий приоритет следует отдавать сохранению мягких тканей, а не реконструк­ции сустава.

Консервативная терапия показана при оскольчатых пере­ломах без смещения или точно отрепонированных переломах-Время иммобилизации голени в гипсовой повязке составля­ет 7-8 нед, причем во второй половине можно накладывать гипс с каблуком для возможности ходьбы.

Классический метод вытяжения за пяточную кость не обеспечивает надежной иммобилизации в области поврежде­ния и подвергает мягкие ткани нагрузке натяжением. Поэто –

, прц тяжелых повреждениях мягких тканей эта техника не показана. В такой ситуации следует как можно раньше, воз­можно, непосредственно после окончания спасающих жизнь срочных мер, наложить простой рамочный аппарат.

Неизменной основой хирургической реконструкции сус­тавов будут такие этапы:

1. Остеоеинтез малоберцовой кости.

2. Восстановление суставной поверхности большеберцо­вой кости.

3. Спонгиозное замещение костного дефекта.

4. Остесинтез большеберцовой кости.

Планирование и техника отдельных этапов операции долж­ны согласовываться с состоянием мягких тканей. Для остеосин­теза малоберцовой кости применяют хирургический доступ, на 0.5 см дорсальнсе заднего края малоберцовой кости (рис. 15.2).

[attention type=red]

Для того чтобы из этого доступа можно было открыть при­крепление переднего синдесмоза к большеберцовой кости, то

[/attention]

Есть “ТиЬегпПе с1е сЬариГ, вентральные мягкие ткани широким лоскутом полио­стью отделяют от надкос­тницы малоберцовой кос­ти и переднего синдесмоза. Нередко из-за поврежде­ния мягких тканей на пер­вом этапе возможен толь­ко остеоеинтез малоберцо­вой кости без вмешатель­ства на фрагментах сустав­ной поверхности больше­берцовой кости.

В такой ситуации следует допол­нительно наложить с ме­диальной стороны аппарат внешней фиксации. Первый этап реконст­рукции суставной поверхности большеберцовой кости – зТо восстановление заднего фрагмента (треугольника Фолькма-на) и фрагмента латерального края, для чего производят ла­теральный и задне-медиальный хирургические доступы.

Перед тем как решить, подходить ли к суставной поверхнос­ти большеберцовой кости непосредственно через вентральный разрез, нужно еще раз тщательно оценить состояние мягких тка­ней. Если прямой доступ невозможен, то голеностопный сустав нужно иммобилизировать аппаратом внешней фиксации.

Если повреждения мягких тканей позволяют прямой дос­туп, то осуществляют рассечение кожи, на 0,5 см латералыю от переднего края большеберцовой кости до шейки таранной кости. Проникать в глубину следует по латеральному краю т. ехгепког ЬаПиш 1оп§из.

Проходящий сосудисто-нервный тяж мобилизуют целиком без препарирования отдельных структур, захватывают петлей и удерживают в стороне.

Ме­диальный и часто обнаруживаемый изолированно вентраль­ный сегмент вправляют в последнюю очередь, после чего ре­конструированную суставную поверхность удерживают од­ной или двумя спицами Киршнера.

Поскольку при точном восстановлении дефекта корти­кального слоя доступ к дефекту спонгиозной кости закрыт, костными щипцами Люера делается окно размером 10×10 мм и через него заполняется дефект спонгиозной кости. Из-за ситуации с мягкими тканями и обычно нарушенного крово­обращения окружающих фрагментов следует применять аутотрансплантаты.

Если кость разломана на несколько фрагментов, то вре­менное применение при операции дистрактора между пяточ­ной костью и сохранившейся большеберцовой костью облег­чает щадящее восстановление оси и длины без дополнитель­ного разрушения отдельных фрагментов. При выборе средств фиксации ориентируются на состояние мягких тканей и вид перелома (рис 15.3).

Пластина в виде кленового листа благодаря своей боль­шой головке позволяет достичь стабилизации всех медиаль­

Рис.15.3. Рентгенограммы да (о) и после (б, в) остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости пластиной

пых и медио-вснтральных отломков, а с помощью отдельных винтов можно стабилизировать!! мелкие отломки (рис. 15.4). Часто сопутствующие повреждения мягких тканей не позво­ляют использовать такой обширный имплантат.

В этой ситуации лучше ограничиться остеосинтезом вин­тами. Если возможно, следует обеспечить опору с помощью короткого стержневого аппарата внешней фиксации. Как пра­вило, консолидация переломов и вживление спонгиозного фанснлантата происходит в течение 8 нед.

Последующее лечение

При консервативном лечениипереломов дистального от-■1СГолени сустав иммобилизируют на 6-10 нед. После сна-•№||ия отека, обычно в конце 1-й недели, на голень может ''Ыгь наложен циркулярный гипс, который после половины “1)(и\'смотренного срока иммобилизации можно заменить на ' “Чсовую повязку, позволяющую ходить.

После хирургического лечения назначают обезболиваю­щие средства, антибиотики. Время консолидации зависит 01 формы перелома. Простые оскольчатые переломы сраетакл-ся через 6-8 нед. После широкой реконструкции суставной поверхности, в особенности после аутоспонгиозной транс­плантации, консолидация возможна только через 12-16 нед.

После остеосинтеза дистального отдела большеберцовой кости имплантаты расположены непосредственно под кожей, поэтому их, как правило, после консолидации перелома сле­дует удалять.

Осложнения

После операции могут наблюдаться такие осложнения, как некроз мягких тканей, инфекция, недостаточная репо­зиция.

При глубоком некрозе мягких тканей необходимо как можно раньше принимать решение о закрытии их сво­бодным кожным лоскутом.

[attention type=green]

При инфицировании раны в процесс могут быть вовлечены не только кости, но и голено­стопный сустав, который в связи с этим должен быть обсле –

[/attention]

Чн При угловом смещении в поздний период может по­требоваться корригирующая остеотомия.

Прогноз

Прогноз зависит от первичных повреждений мягких тка­ней и суставов, а также от тщательного планирования и пра­вильной техники операции. После тяжелых повреждений су­ставной поверхности посттравматические артрозы наблюда­ются в 50 % случаев, при более простых повреждениях про­гноз значительно благоприятнее, число артрозов регистриру­ется в 10-15 % случаев.

Как и при травмах других суставов, есть значительные рас­хождения между рентгенологическими и субъективными про­явлениями.

  кости, лечение, операции, остеосинтез, перелом, повреждения, суставы, травматология екатеринбург, травматология ижевск, травматология казань, травмы, фиксация

Источник: http://humam.ru/lechenie-perelomov/povrezhdeniya-distolnogo-otdela-goleni-rnol.html

Перелом

Перелом пилона большеберцовой кости

Пациент Н., 32 года, доставлен в клинику с места работы. С его слов, травма при падении со строительных лесов, с высоты около 2,5 метров. Приземлился на ноги. При осмотре определялись деформация и выраженный отек обеих конечностей.

По внутренней поверхности левой голени была рана размером 3 на 6 см. Выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза обеих костей правой голени.

Открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением отломков. Gustilo-Anderson II».

Следует обратить внимание, что переломы пилона чаще всего являются результатом так называемой «высокоэнергетической травмы», например, при падении с высоты, ДТП, занятиях экстремальными видами спорта.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

[attention type=red]

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

[/attention]

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

Пример 2

Пациент, 36 лет, во время пожара выпрыгнул из окна второго этажа. Был доставлен в нашу клинику. После осмотра травматологом и выполнения рентгенограмм установлен диагноз: «Закрытый фрагментарный внутрисуставной перелом левой большеберцовой и малоберцовой кости со смещением отломков».

У пациентов с подобными переломами на первом этапе используется временная фиксация голени и стопы аппаратом внешней фиксации, предотвращающая дальнейшее повреждение мягких тканей подвижными костными отломками. Создаются благоприятные условия для спадения отека, также улучшается питание поврежденных тканей.

Вторым этапом на шестые — восьмые сутки выполняется окончательная открытая операция с фиксацией отломков большеберцовой кости пластинами и винтами, во время которой восстанавливается нормальная анатомия голеностопного сустава.

[attention type=yellow]

Открытые операции на голеностопном суставе при переломе пилона сразу после травмы не выполняются не случайно: их неблагоприятный исход в ранние сроки подтвержден опытом предыдущих поколений.

[/attention]

В 80-х годах прошлого столетия в Америке была популярна тактика первичного хирургического вмешательства, но результаты были неутешительными.

Большой процент нагноений послеоперационных ран, остеомиелиты, несращения и другие осложнения привели к формированию современной концепции лечения таких переломов, которые мы используем в своей повседневной практике.

Пример 3

Пациентка, 36 лет, получила травму в результате ДТП. Сидела на переднем пассажирском кресле автомобиля, который врезался в отбойник на МКАД. При осмотре обращал на себя внимание выраженный отек правой ноги, деформация правого голеностопного сустава.

Кожа багрово-синюшного цвета. После осмотра врача и рентгенографии был установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением отломков.

Закрытый надсиндесмозный перелом нижней трети правой малоберцовой кости со смещением отломков».

В неотложном порядке пациентка подана в операционную, где было выполнено наложение аппарата внешней фиксации на голень-стопу.

Особенностью повреждений пилона является массивная травма окружающих мягких тканей, даже при отсутствии ран, что и является основной проблемой в лечении переломов данной локализации. В связи с этим всегда существуют высокие риски осложнений при выполнении открытых операций непосредственно после получения травмы.

Через 12 дней с момента получения травмы, после уменьшения отека и улучшения состояния кожи, была выполнена открытая операция. Через два отдельных разреза восстановлена анатомия малоберцовой и большеберцовой костей, а также голеностопного сустава. Отломки зафиксированы титановыми пластинами и винтами.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана с рекомендациями передвигаться на костылях без нагрузки на оперированную конечность в течение десяти недель. Впоследствии контрольные рентгенограммы показали, что перелом сросся в правильном положении.

На момент описания данного клинического случая пациентка заканчивает пятимесячный курс реабилитации. Жалоб не предъявляет. Планирует продолжить заниматься спортом.

Источник: https://xn----7sbahghg9bhvbcaodkwfh.xn--p1ai/%D0%BD%D0%B0%D1%88%D0%B8-%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D1%8B-%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F/%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B2/%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BC%D1%8B-%D0%B3%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D0%BF%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE-%D1%81%D1%83%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B2%D0%B0/%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC-%D0%BF%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%BD%D0%B0/

Перелом пилона

Перелом пилона большеберцовой кости

Pilon (с французского) – пестик, ножка. Данный термин введен рентгенологом Десто в 1911 году во Франции – так он обозначал дистальный метаэпифиз большеберцовой кости, который, по-видимому, напоминал автору «пестик», которым аптекари измельчали вещества в «ступке».

В соответствии с этим обозначением внутрисуставные и близкие к ним переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости называют переломами пилона.

Сочетание перелома большеберцовой и малоберцовых костей в данную терминологию не включается, и обозначается как перелом обеих костей голени в нижней трети.

Механизм травмы

Переломы пилона возникают при высокоэнергетических травмах с направлением оси травмирующей силы вдоль большеберцовой кости или близкой к ней. Как правило, это падение с высоты (до 50% всех случаев) или ДТП (до 30%), когда в момент аварии человек упирается ногой в педали или пол автомобиля.

Характер возникновения травмы подразумевает частое сочетание перелома пилона с другими переломами, также он может быть частью политравмы. До 20 % переломов пилона являются открытыми переломами со значительным повреждением мягких тканей голени. Что вызывает определенную сложность в лечении данного типа повреждения.

Классификация АО (Muller):

А – внесуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости:

А1 – внесуставной двух фрагментарный перелом большеберцовой кости;

А2 – внесуставной перелом большеберцовой кости с формированием клиновидного отломка;

А3 – внесуставной многооскольчатый перелом большеберцовой кости.

В – частичные внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости:

В1 – двух фрагментарный внутрисуставной частичный перелом большеберцовой кости (откалывается один из краёв дистального отдела большеберцовой кости);

В2 – двух фрагментарный внутрисуставной частичный перелом большеберцовой кости с наличием импрессии суставной поверхности;

В3 – многооскольчатый внутрисуставной частичный перелом большеберцовой кости с импрессией/компрессией суставной поверхности.

С – полные внутрисуставные переломы дистального метаэпифиза большеберцовой кости:

С1 – полный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости без импрессии/компрессии суставной поверхности;

С2 – полный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости в сочетании с импрессией/компрессией суставной поверхности;

С3 – мультифрагментарное внутрисуставное повреждение дистального метаэпифиза большеберцовой кости (полное разрушение суставной поверхности большеберцовой кости)

Клиническая картина

Ярким клиническим признаком перелома пилона является боль в области голеностопного сустава, невозможность опереться на поврежденную конечность и заметная невооруженным глазом деформация в области голеностопного сустава, постепенно увеличивающаяся за счет стремительно нарастающего отека поврежденной конечности.

Так как перелом пилона часто является составной частью политравмы, и пострадавший может оказаться без сознания, то клинически перелом диагностируется пальпаторно – определяется крепитация в зоне перелома (хруст сломанной кости).

При подозрении на перелом пилона стоит уделить внимание всей нижней конечности ввиду того, что травмирующая сила распространяется вдоль конечности, а значит дополнительно может быть повреждена стопа, область коленного сустава, проксимальный отдел бедренной кости, таз и поясничный отдел позвоночника.

Лечение

Правильное оказание медицинской помощи на этапе медицинской эвакуации залог успеха правильного лечения пациента. Так как перелом пилона большеберцовой кости входит в состав политравмы, медицинскую помощь стоит начать с:

– оценки сознания пациента;

– обеспечения адекватного поступления кислорода в легкие (очистка верхних дыхательных путей, ИВЛ при необходимости);

– адекватного обезболивания (использование наркотических и ненаркотических анальгетиков);

 – обеспечения адекватного венозного доступа для инфузионной терапии;

– остановка наружного кровотечения (наложение давящей повязки, жгутов, зажимов на сосуды).

Примеры транспортной иммобилизации голени

Только после перечисленных выше манипуляций приступают к наложению иммобилизации на поврежденные конечности. Иммобилизация должна быть достаточной, чтобы исключить подвижность в зоне перелома и снизить тем самым болевой синдром и уровень шокогенности травмы.

При наличии вывихов у пострадавшего стоит отказаться от вправления его «на месте», выполнить иммобилизацию конечности и вправить вывих только в условиях стационара при полном обезболивании пациента.

Консервативное лечение возможно только при простых внесуставных двух фрагментарных переломах пилона, которые возможно удержать в правильном положении гипсовой иммобилизацией.

[attention type=red]

При наличии неустранимых смещений и при внутрисуставном повреждении выполняется остеосинтез большеберцовой кости. Всегда перед выполнением операции врач оценивает состояние мягких тканей в зоне повреждения.

[/attention]

Исходя из данной оценки, выполняется тот или иной доступ к большеберцовой кости.

При неудовлетворительном состоянии тканей в зоне интереса выбор тактики хирургического лечения переходит к малоинвазивным методикам или к выжидательной тактике – пока состояние тканей в зоне интереса не станет удовлетворительным.

Перелом пилона С3 типВыполнен остеосинтез пластинами и винтами

При открытых переломах пилона во время первичной хирургической обработки, после санации раны накладывается аппарат внешней фиксации (спицевой или стержневой) по типу «голень-стопа» – это позволяет уменьшить напряжение в мягких тканях голеностопного сустава, исключая их некроз, а также, в случаях, если перелом пилона единственное повреждение, делает возможным раннюю активизацию пострадавшего.

Реабилитация

Консервативное лечение перелома дистального отдела большеберцовой кости подразумевает длительный период иммобилизации голеностопного сустава (8-12 недель с момента травмы) это обусловлено необходимостью полной консолидации перелома к началу нагрузки на конечность.

К разработке приступают только после снятия гипса. Иммобилизация в течение всего этого времени может быть разной.

На первом этапе (1-2 недели) – задняя гипсовая лонгета или «U – образная» гипсовая повязка, которые, после снижения отека голеностопного сустава, могут быть заменены циркулярной гипсовой повязкой.

Гипсовая повязка может быть заменена специализированным фабрично изготовленным ортезом или индивидуально изготовленным полимерным фиксатором, которые полностью будут заменять функции гипсовой иммобилизации, но при этом будут более легкими и удобными в использовании. Решение о смене иммобилизации принимает лечащий врач.

Пример упражнений для разработки голеностопного сустава.

При оперативном лечении переломов дистальной части большеберцовой кости при значительных её разрушениях используется иммобилизация голеностопного сустава.

Помимо фиксирующей функции такая иммобилизация является обезболивающим фактором – отсутствие движения в поврежденном суставе = снижение боли.

Период иммобилизации голеностопного сустава при оперативном лечении значительно ниже, чем при консервативном и достигает 3-6 недель.

Для полноценной ходьбы без хромоты тыльное сгибание стопы должно составлять не менее 10-150 – этого достаточно, чтобы обеспечить полноценный перекат стопы и переступить через небольшие препятствия.

Биомеханически голеностопный сустав один из наиболее сложных суставов человеческого тела, в работе которого помимо 3 основных костей (большеберцовой, малоберцовой, таранной) огромную роль играет мышечный и связочный компоненты.

Ввиду того, что прямохождение является важнейшим эволюционным достижением человечества, у организма есть ряд компенсаторных механизмов для восстановления данной функции.

[attention type=green]

Так при ограничении/отсутствии движений в голеностопном суставе объем движений увеличивается в суставах Шопара и Лисфранка, расположенных на стопе.

[/attention]

Также, если увеличения движений в этих суставах не достаточно чтобы компенсировать работу голеностопного сустава, постепенно переразгибается коленный сустав, а стопа ротируется кнаружи. При этом меняется биомеханика шага и походка пострадавшего.

Источник: http://fractura.ru/perelom-pilona/

Перелом пилона большеберцовой кости

Перелом пилона большеберцовой кости

В отличие от травм в результате подворачивания, которое является причиной большинства переломов в области голеностопного сустава, этот тип повреждения вызван очень большой травмирующей силой. При переломе пилона тело таранной кости ударяется о суставную поверхность большеберцовой кости, которая из-за своей гораздо меньшей прочности раскалывается на множество осколков.

Сразу после травмы быстро нарастает отек. Голеностопный сустав часто деформирован и может находиться в состоянии вывиха. В области повреждения появляются волдыри (фликтены) с кровью, что свидетельствует о тяжелейшей травме кожи и мягких тканей. Иногда выступающий острый конец отломка большеберцовой кости пробивает кожу, и тогда перелом становится открытым.

На рентгенограммах определяется внутрисуставной оскольчатый перелом дистального конца большеберцовой кости. Во всех случаях диагностировать перелом пилона лучше с помощью КТ (включая режим 3D-реконструкции), чем с помощью обычной рентгенографии.

Лечение внутрисуставных переломов в общем и перелома пилона в частности – хирургическое. Чтобы спланировать операцию, необходимо провести компьютерную томографию.

Также при подготовке к вмешательству важен контроль отека мягких тканей, что наилучшим образом достигается путем придания конечности возвышенного положения или наложения наружного фиксатора на голеностопный сустав.

Если у пациента образовались фликтены или волдыри, перед операцией они обязательно должны зажить. До улучшения состояния кожи может пройти от двух до трех недель.

Оперативное вмешательство при переломах пилона обычно очень сложное, выполняют его самые опытные врачи. Основная задача хирурга-травматолога – сохранить функцию голеностопного сустава. При этой операции стараются не делать обширных разрезов мягких тканей, чтобы избежать трудностей с заживлением операционной раны и исключить присоединение инфекции.

Лучшие результаты в настоящее время можно получить, используя малоинвазивную технику операции. При ней костные отломки большеберцовой кости вначале закрыто растягиваются специальным аппаратом, а потом через мини-разрезы фиксируются подкожно проведенными пластинами и винтами.

После малоинвазивной операции при переломе пилона отек обычно меньше, рана заживает быстрее, а что самое главное – снижается риск инфекционных осложнений.

Лечение перелома пилона занимает от трех до четырех месяцев. Эта травма представляет собой очень серьезное нарушение как мягких тканей, так и костей.

[attention type=yellow]

Перелом также сопровождается значительным повреждением суставного хряща, который не виден на рентгенограмме, поэтому важно восстановить не только костные, но и хрящевые структуры.

[/attention]

При неправильно выполненной операции имеется высокий риск развития артроза голеностопа, который проявляется тугоподвижностью, отеком и болью в области сустава.

Пример 1

Пациент Н., 32 года, доставлен в клинику с места работы. С его слов, травма при падении со строительных лесов, с высоты около 2,5 метров. Приземлился на ноги. При осмотре определялись деформация и выраженный отек обеих конечностей.

По внутренней поверхности левой голени была рана размером 3 на 6 см. Выполнены рентгенограммы. Установлен диагноз: «Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза обеих костей правой голени.

Открытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой большеберцовой кости со смещением отломков. Gustilo-Anderson II».

Следует обратить внимание, что переломы пилона чаще всего являются результатом так называемой «высокоэнергетической травмы», например, при падении с высоты, ДТП, занятиях экстремальными видами спорта.

Экстренно, сразу при поступлении, в операционной был наложен стержневой аппарат внешней фиксации на обе голени и стопы. Выполнена хирургическая обработка раны левой голени, налажена VAC-система.

VAC — это система лечения ран отрицательным давлением, которое усиливает кровообращение в ране, что позволяет добиться её скорейшего заживления раны, а также разрешения отека в поврежденной области.

На восьмые сутки выполнен остеосинтез левой большеберцовой кости двумя пластинами и винтами. VAC-система удалена, рана ушита.

[attention type=red]

На 17-е сутки выполнен остеосинтез правой большеберцовой кости пластиной и винтами. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольных рентгенограммах через четыре месяца видно, что переломы полностью консолидированы. Разработан индивидуальный курс 6-месячной программы реабилитации.

[/attention]

Мы интересуемся судьбой наших пациентов, анализируем отдаленные результаты своей работы. При контрольном осмотре через год установлено, что пациент полностью восстановился после травмы, вернулся на прежнюю работу. Отмечаются явления артроза левого голеностопного сустава 1 степени. Учитывая тяжесть повреждения, данный результат мы оцениваемый как хороший.

Переломы пилона большеберцовой кости

Термин «пилон» (пестик) введен французским рентгенологом Десто в 1911 г. Под ним подразумевается перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости, по форме действительно напоминающего пестик, которым измельчают комки соли или сахара в ступке.

Наиболее частыми причинами травмы являются падение с высоты (44%) и автоаварии (27%). 40% всех переломов пилона наблюдаются у пострадавших с политравмой. Около 20% переломов открытые.

Механизм травмы — вертикальная или боковая компрессия с режущими силами, причем основным «разрушающим снарядом» является таранная кость.

Перелом пилона может быть как изолированным, так и сочетаться с переломами малоберцовой кости или распространяться проксимальнее на диафиз большеберцовой кости.

Классификация по АО разделяет переломы пилона на 2 типа (А и В) — околосуставные и внутрисуставные (рис. 10-13). Для выбора метода и техники оперативного лечения мы бы разделили эти переломы на 2 группы — без перелома малоберцовой кости и с переломом последней.

Консервативное лечение применяют при простых внесуставных переломах в виде скелетного вытяжения на 3 нед с последующим наложением гипсового «сапожка». При внутрисуставных переломах типа В скелетным вытяжением устранить компрессию отломков и восстановить суставную поверхность невозможно, поэтому методом выбора при них является оперативное лечение.

Рис. 10-13. Классификация переломов дистального конца большеберцовой кости по АО.

Главное условие успешной репозиции отломков — достаточная дистракция, поэтому на реанимационном этапе или сразу после перевода пострадавшего в ОМСТ необходимо наложить скелетное вытяжение за пяточную кость. В застарелых случаях в срок свыше 3 нед накладывают аппарат Илизарова для тракции.


Из методов погружного остеосинтеза наиболее удобным является остеосинтез специальной пластиной «лист клевера» по АО.

При целой малоберцовой кости и крупных одно- или двухоскольчатых переломах пилона можно ограничиться фиксацией спонгиозными винтами 4 мм.

[attention type=green]

Остеосинтез пластиной «лист клевера» выполняют из двух доступов по передней и наружной поверхности нижней трети голени с переходом на стопу. Первой фиксируют малоберцовую кость пластиной 1/3 трубки, для того чтобы восстановить ее длину. После этого выделяют и репонируют отломки, временно фиксируя их спицами Киршнера.

[/attention]

Пластину «лист клевера» моделируют по передневнутренней поверхности метаэпифиза болыпеберцовой кости и соединяют с костью винтами диаметром 3,5 мм. Тонкий выступающий конец пластины располагается в области внутренней лодыжки. Образовавшиеся дефекты костной ткани заполняют губчатыми костными аллотрансплантатами (рис. 10-14).

Источник: https://tepcontrol.ru/perelom-pilona-bolshebertsovoy-kosti/

Лечимся дома
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: