Показания к гемодиализу при опн

Острая почечная недостаточность

Острая почечная недостаточность –  потенциально обратимое, внезапно наступившее выраженное нарушение или прекращение функции почек.

Характерно нарушение всех почечных функций (секреторной, выделительной и фильтрационной), выраженные изменения водно-электролитного баланса, быстро нарастающая азотемия.

Почечная недостаточность ведет к выраженным нарушениям метаболических процессов в организме и без лечения приводит к смерти от остановки сердца.

Причины и факторы риска

Этиология преренальной ОПН

Преренальная ОПН может развиваться при состояниях, которые сопровождаются снижением сердечного выброса (при тромбоэмболии легочной артерии, сердечной недостаточности, аритмии, тампонаде сердца, кардиогенном шоке).

Нередко причиной становится уменьшение количества внеклеточной жидкости (при диарее, дегидратации, острой кровопотери, ожогах, асците, вызванном циррозом печени).

Может возникать вследствие выраженной вазодилатации, возникающей при бактериотоксическом или анафилактическом шоке.

Этиология ренальной ОПН

[attention type=yellow]

Возникает при токсическом воздействии на почечную паренхиму удобрений, ядовитых грибов, солей меди, кадмия, урана и ртути. Развивается при бесконтрольном приеме нефротоксичных медикаментов (противоопухолевые препараты, ряд антибиотиков и сульфаниламидов).

[/attention]

Рентгенконстрастные вещества и перечисленные препараты, назначенные в обычной дозировке, могут стать причиной ренальной ОПН у больных с нарушением функции почек.

Кроме того, данная форма ОПН возникает при циркуляции в крови большого количества миоглобина и гемоглобина (при выраженной макрогемаглобинурии, переливании несовместимой крови, длительном сдавлении тканей при травме, наркотической и алкогольной коме). Реже развитие ренальной ОПН обусловлено воспалительным заболеванием почек.

Этиология постренальной ОПН

Развивается при механическом нарушении пассажа мочи при двухсторонней обструкции мочевых путей камнями.

Реже возникает при опухолях предстательной железы, мочевого пузыря и мочеточников, туберкулезных поражениях, уретритах и периуретритах, дистрофических поражениях забрюшинной клетчатки.

При тяжелых сочетанных травмах и обширных хирургических вмешательствах острая почечная недостаточность вызывается несколькими факторами (шок, сепсис, переливание крови, лечение нефротоксичными препаратами).

Классификация

Выделяют следующие формы ОПН:

– Гемодинамическая (преренальная). Возникает вследствие острого нарушения гемодинамики.

– Паренхиматозная (ренальная). Причиной становится токсическое или ишемическое поражение почечной паренхимы, реже – острый воспалительный процесс в почках.

– Обструктивная (постренальная). Развивается вследствие остро возникшей обструкции мочевыводящих путей.

Симптомы и течение ОПН

Выделяют четыре фазы острой почечной недостаточности:

Состояние пациента определяется основным заболеванием, вызывающим ОПН. Клинически начальная фаза обычно не выявляется из-за отсутствия характерных симптомов.

Циркуляторный коллапс, возникающий в этой фазе, имеет очень малую продолжительность, поэтому проходит незамеченным.

Неспецифичные симптомы ОПН (сонливость, тошнота, отсутствие аппетита, слабость) замаскированы проявлениями основного заболевания, травмы или отравления.

• Олигоанурическая фаза ОПН

Анурия возникает редко. Количество отделяемой мочи – менее 500 мл в сутки. Характерна выраженная протеинурия, азотемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, гипернатиемия, метаболический ацидоз. Отмечается понос, тошнота, рвота.

При отеке легкого вследствие гипергидратации появляется одышка и влажные хрипы. Больной заторможен, сонлив, может впасть в кому. Нередко развивается перикардит, уремический гастроэнтероколит, осложняющийся кровотечениями. Пациент подвержен инфекции вследствие снижения иммунитета.

Возможен панкреатит, стоматит паротит, пневмония, сепсис.

https://www.youtube.com/watch?v=-tj5iP1aGLo

Олигоанурическая фаза ОПН развивается в течение первых трех суток после воздействия. Позднее развитие олигоанурической фазы считается прогностически неблагоприятным признаком. Средняя продолжительность этой стадии 10-14 дней. Период олигурии может укорачиваться до нескольких часов или удлиняться до 6-8 недель.

Продолжительная олигурия чаще возникает у пожилых пациентов с сопутствующей сосудистой патологией.

При олигурической стадии ОПН, длящейся более месяца, необходимо провести дополнительную дифференциальную диагностику для исключения прогрессирующего гломерулонефрита, почечного васкулита, окклюзии почечной артерии, диффузного некроза коры почек.

[attention type=red]

Длительность диуретической фазы – около двух недель. Суточный диурез постепенно увеличивается и достигает 2-5 литров. Отмечается постепенное восстановление водно-электролитного баланса. Возможна гипокалиемия вследствие значительных потерь калия с мочой.

[/attention]

Происходит дальнейшее восстановление почечных функций, занимающее от 6 месяцев до 1 года.

Осложнения острой почечной недостаточности

Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса) зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии.

При выраженной олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови.

• Нарушения водно-солевого обмена

При олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия при острой почечной недостаточности вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей.

У больных, не страдающих олигурией, уровень калия составляет 0,3-0,5 ммоль/сут.

Более выраженная гиперкалиемия у таких пациентов может говорить об экзогенной (переливание крови, лекарственные препараты, наличие в рационе продуктов, богатых калием) или энодгенной (гемолиз, деструкция тканей) калиевой нагрузке.

Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца.

На первых двух стадиях ОПН наблюдаются гипокальциемия, гиперфосфатемия, слабо выраженная гипермагниемия.

Следствием выраженной азотемии является угнетение эритропоэза. Сокращается продолжительность жизни эритроцитов. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия.

Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного.

[attention type=green]

Развивается воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути.

[/attention]

Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой.

• Неврологические нарушения

Отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов.

• Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

При ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, гипертензия.

• Нарушения деятельности ЖКТ

Больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями.

Прогноз

Летальность в первую очередь зависит от тяжести патологического состояния, ставшего причиной развития ОПН. На исход заболевания влияет возраст больного, степень нарушения функции почек, наличие осложнений. У выживших пациентов почечные функции восстанавливаются полностью в 35-40% случаев, частично – в 10-15% случаев. 1-3% больных необходим постоянный гемодиализ.

Источник: https://angioclinic.ru/zabolevaniya/ostraya-pochechnaya-nedostatochnost/

Лечение острой почечной недостаточности

В олигоанурической стадии ОПН больные подвергаются большей опасности от избыточного лечения, чем от сдержанной терапии. Следует знать, что в этой стадии смерть больного чаще всего наступает от следующих причин:

• гипергидратация (отек легких, отек мозга);
• гиперкалиемия (остановка сердца);
• метаболический ацидоз с нарушением дыхания и кровообращения;
• гиперазотемия.

Лечебные мероприятия в этой фазе выполняются по следующим направлениям:

1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей больного.
2. Поддержание оптимального баланса жидкости.
3. Коррекция электролитных нарушений, борьба с гиперкалиемией.
4. Коррекция нарушений КЩР, борьба с метаболическим ацидозом.
5. Дезинтоксикационная терапия, борьба с азотемией, применение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции, гемофильтрации.

2.1. Снижение белкового катаболизма и обеспечение энергетических потребностей организма

Проблема питания больного с ОПН очень сложна. Голод и жажда резко ухудшают состояние больных. У голодающих больных количество мочевины повышается на 50 мг% в сутки, а у больных, получающих 1300 ккал в сутки, — на 30 мг%.

Диета больного должна быть малобелковой (не более 20 г белка в сутки), суточная энергетическая ценность диеты — не менее 1500-2000 ккал.

Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется применение анаболических препаратов — ретаболила внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю, тестостерона пропионата (мужчинам) по 100 мл в сутки внутримышечно.

Рацион больного состоит преимущественно из углеводов и жиров (100 г углеводов уменьшают катаболизм белков на 50%).

Примерное меню на день:

• манная каша на воде — 200 г, сливочное масло — 30 г, сахар — 30 г (3 раза в день);
• 1 стакан кефира; 100 г сметаны;
• 50 г хлеба; 1-2 стакана киселя;
• сухари — 100 г; мед — 20 г.

При невозможности приема пищи внутрь можно производить зондовое питание: предварительно трижды промывается желудок, а затем вводится через зонд 200 мл чая, 50 г сахара или глюкозы, 50 г масла, 1 яйцо (Н. А. Лопаткин, И. Н. Кучинский, 1972), рекомендуется также применение поливитаминных препаратов.

При невозможности осуществления перорального или зондового питания производится парентеральное питание путем внутривенного вливания 10% раствора глюкозы, смесей аминокислот (нефрамин, неоальвезин, полиамин и др.), жировых эмульсий (250 мл 10% раствора интралипида).

Количество вводимых веществ должно быть таким, чтобы обеспечить достаточную калорийность и не превысить количество жидкости, допустимое в олигоанурической фазе (см. далее).

[attention type=yellow]

Энергетическая ценность 100 мл 10% раствора интралипида равна 110 ккал, 100 мл 10% раствора глюкозы — 40 ккал.

[/attention]

Для уменьшения белкового катаболизма рекомендуется также применение ингибиторов протеолитических ферментов: контрикал, трасилол 30,000-50,000 ЕД внутривенно капельно в 250-300 мл 5% раствора глюкозы 1 раз в сутки в течение 4-5 дней.

2.2. Поддержание оптимального баланса жидкости

В олигоанурической фазе нарушения водного обмена проявляются чаще всего внеклеточной и клеточной гипергидратацией.

В этой фазе чрезвычайно важно не передозировать количество вводимой жидкости. Введение больших количеств жидкости усиливает гидремию и вызывает водное отравление. По данным Lattimer, смертность в олигоанурической стадии находится в прямой зависимости от количества жидкости, полученной больным. В олигоанурической стадии лучше “недолить, чем перелить”.

Для расчета необходимого количества воды в сутки надо ежедневно взвешивать больного, учитывать суточный диурез и знать баланс воды в организме.

Общее количество воды в оргвнизме = 50-70% массы тела (в среднем 40-50 л).

Внутриклеточная вода = 45-50% массы тела.

Межклеточная вода = 15% массы тела.

Внутрисосудистая вода = 5% массы тела.

Всего 2500 мл	Всего 2500 мл
Суточное поступление воды в организм в среднем составляет 2500 мл:	Суточное выделение воды из организма — 2500 мл:
в виде питья — 1000-1200мл; с пищей — около 1000мл; образуется в клетках в результате обменных процессов (эндогенная вода) — 300 мл	через кожу — 500 мл; через легкие — 500 мл; почками (с мочой) —1400 мл; с калом — 100мл

Вводимое больному в олигоанурической фазе в течение суток количество жидкости должно восполнить все ее потери (т.е. через кожу, легкие, почки, а также с рвотой, диареей).

Через кожу и через легкие выделяется около 900-1000 мл воды, но эндогенно синтезируется около 300 мл воды, следовательно, при отсутствии диуреза или резком его снижении в олигоанурической фазе больному за сутки требуется ввести всего 600-700 мл жидкости.

Но большинство специалистов считают, что оптимальное назначающееся количество жидкости в сутки равно объему потерь воды с мочой и калом + 400 мл.

Жидкость можно давать внутрь (если больной в сознании), т.е. просто пить кипяченую воду, или лучше вводить внутривенно в виде раствора Рингера или 5-10% раствора глюкозы. Глюкоза уменьшает катаболизм белков и предупреждает кетоацидоз (тормозит распад жиров и кетоновых тел).

Следует учесть, что в допустимое суточное количество жидкости, вводимой внутрь и внутривенно, включаются и те растворы, которые используются для борьбы с гиперкалиемией и ацидозом (см. ниже).

2.3. Коррекция электролитных нарушений

Во время олигоанурической фазы наблюдаются тяжелые нарушения электролитного _ гомеостаза организма: гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия и др.

2.3.1. Коррекция гинеркалиемии

Коррекция гиперкалиемии является важнейшим лечебным мероприятием. Из диеты следует исключить продукты, богатые калием (картофель, фруктовые соки, фрукты). Г. Маждраков и Н.

Попов рекомендуют вводить 200-300 мл 30-40% глюкозы с 40 ЕД инсулина.

Большие количества глюкозы угнетают эндогенный тканевый распад, а одновременное введение инсулина связывает значительное количество калия при полимеризации глюкозы в гликоген.

[attention type=red]

Н. А. Лопаткин (1992) рекомендует для снижения уровня калия в крови ежедневное введение 20% раствора глюкозы (до 500 мл) с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы).

[/attention]

Рекомендуется применять внутрь ионообменные смолы, в первую очередь Resonium А (15 г в сутки). Эта смола связывает калий в кишечнике, извлекает его из тканей и крови. В связи с частым развитием запоров Resonium А уместно назначать вместе с сорбитом.

При тяжелой гиперкалиемии можно вводить внутривенно 10-20 мл 5% раствора натрия хлорида или лактата. Эти инъекции дают быстрый, но кратковременный эффект. Назначать натрия хлорид надо очень осторожно, так как передозировка натрия может привести к развитию отека легких.

При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий и продолжающейся тяжелой гиперкалиемии показан гемодиализ (см. ниже).

Развитию гиперкалиемии способствует ацидоз, поэтому купирование ацидоза (см. ниже) с помощью внутривенного введения натрия гидрокарбоната способствует уменьшению гиперкалиемии.

2.3.2. Коррекция других электролитных нарушений

Для борьбы с гипокальциемией применяют внутривенно 20-40 мл 10% раствора кальция глюконата.

Гипонатриемия обычно связана с гидремией и заменой в клетках калия натрием, поэтому с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии она устраняется.

2.4. Коррекция нарушений КЩР

Развитие ацидоза является характерным нарушением в олигоанурической стадии ОПН.

Снижение pH обусловлено нарушением выделения почками водородных ионов, накоплением в крови большого количества остаточных продуктов преимущественно “кислого характера”, появляющихся в результате интенсивного катаболизма.

Метаболический ацидоз обусловливает перемещение электролитов — выведение калия из внутриклеточного пространства и переход в клетки натрия.

Для коррекции ацидоза обычно применяют внутривенное капельное введение 4.2% раствора натрия гидрокарбоната в количестве (в мл), определяемом по формуле: 0.6 х масса тела больного (в кг) х BE, где BE — дефицит буферных оснований (в ммоль/л).

При невозможности определить BE можно вводить 4.2% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки.

Следует помнить, что при уменьшении ацидоза после введения натрия гидрокарбоната может снизиться количество ионизированного кальция в крови и появиться судорожный синдром. Купировать его необходимо внутривенным введением препаратов кальция (20 мл 10% раствора кальция глюконата).

Источник: https://auno.kz/lechenie-boleznej-vnutrennix-organov-tom-2/340-lechenie-ostroj-pochechnoj-nedostatochnosti.html/2

Гемодиализ — показания и особенности проведения

Гемодиализом в медицине называют процесс экстракорпорального (вне организма) очищения крови от токсических продуктов метаболизма, а также излишних объемов воды в плазме крови. Подобные задачи в организме выполняют почки, однако в некоторых случаях, например, при различных формах почечной недостаточности, гемодиализ бывает жизненно необходим.

Показания к проведению гемодиализа

Показаниями для проведения гемодиализа могут стать любые процессы, следствием которых явилось насыщение крови токсическими продуктами собственного метаболизма или веществами, попавшими в кровь извне.

При каких ситуациях гемодиализ применяют чаще всего?

• При острой или хронической почечной недостаточности, когда почки не справляются со своими задачами по очистке крови и выведению излишков воды из организма. Аутотоксическими продуктами распада чаще всего становится мочевина, накапливаемая в плазме крови в результате расщепления сложных белков, и креатинин — остаточный продукт энергетических обменов в мышечной ткани.
• При отравлении лекарственными препаратами, в основном из групп барбитуратов, салицилатов, транквилизаторов, нейролептиков, а также содержащими соли брома, йода и сульфаниламидные средства.
• При отравлении большими дозами этилового спирта, когда максимально быстрое очищение крови жизненно необходимо даже при здоровых почках.
• При отравлении метилатами — частое явление среди пациентов, больных хроническим алкоголизмом, выпивающих по случайности или незнанию некоторое количество метилового спирта.
• Некоторых патологиях, патогенез которых приводит к избыточному накоплению токсических продуктов в тканях и плазме крови. Классическим примером такой болезни является синдром длительного сдавления, при котором гемодиализ проводится регулярно вследствие острой почечной недостаточности.
• При заболеваниях, симптоматика которых включает активное накопление жидкости в жизненно важных полостях и органах. Это отек легких, отек головного мозга, острая сердечная недостаточность, приводящая к накоплению больших объемов воды в плевральной полости.

Гемодиализ не является методом, который необходим при патогенезе любой сложности указанных выше причин. Его используют только при наличии таких строгих показаний:

• количество мочи, выделяемой в течение суток физиологическим способом, менее 500 мл;
• функциональность почек сохраняется на уровне не выше 15 %, что равняется очистке 200 мл крови в минуту;
• концентрация мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
• концентрация креатинина — более 1 ммоль/л;
• гиперкалиемия — более 6 ммоль/л;
• концентрация бикарбонатов крови ниже 20 ммоль/л;
• яркая симптоматика отека мозга, перикарда, легких, не поддающаяся методам консервативной терапии;
• клинические признаки острого отравления большими объемами этилового спирта;
• употребление любого количества метилового спирта в анамнезе.

Противопоказания для гемодиализа

Как уже говорилось, гемодиализ является процедурой, которую следует использовать только по необходимости.

Однако существуют некоторые противопоказания, ограничивающие или полностью исключающие гемодиализ, вне зависимости от строгих показаний.

• Острые или хронические инфекционные заболевания, включая очаговые.В процессе гемодиализа повышается артериальное давление и увеличивается скорость тока крови, что может поспособствовать распространению микроорганизмов через кровяное русло и вызвать общее заражение крови — сепсис или воспалительные явления в области внутренней оболочки сердечных полостей, то есть эндокардиты. Легкие также могут явиться преимущественной целью для заселения патогенной микрофлорой.
• Психопатологические расстройства и заболевания шизоподобного, эпилептического и психотического ряда.Процедура гемодиализа вызывает незначительный отек мозга у пациента, что практически всегда провоцирует эпилептический приступ или проявление острой симптоматики шизофрении. Кроме того, сумеречные состояния и отсутствие всякой интеллектуальной деятельности делают процедуру гемодиализа невозможной.
• При церебральных инсультах.В любой фазе патологического состояния полностью исключают проведение гемодиализа из-за того же отека головного мозга.
• Любая форма туберкулеза.Она препятствует гемодиализу в силу активного распространения палочки Коха по организму, а также возможного заражения других пациентов.
• Злокачественные онкологические патологии.Усиленный ток крови может способствовать разнесению по всему организму метастазов.
• Артериальная гипертензия.Если она характеризуется повышением показателей до 300 мл ртутного столба по систоле и 160 мм по диастоле. В процессе гемодиализа, как известно, повышается артериальное давление, причем этот процесс практически неуправляем медикаментозными средствами. В случае совпадения процедуры с приступом гипертензии значительно повышаются риски инфарктов или инсультов вследствие разрыва кровеносных сосудов.
• Возраст старше 70 лет.Существует масса объективных противопоказаний для гемодиализа — возрастные органические нарушения в сердечной мышце и стенках кровеносных сосудов, сахарный диабет как фактор риска сосудистой слабости, пониженный иммунитет, способствующий инфекционному заражению.
• Некоторые патологии крови.Это, например, пониженная свертываемость, рак крови, апластическая анемия. В процессе гемодиализа в любом случае повреждаются форменные элементы крови, в частности эритроциты, что еще более усиливает анемию, являющуюся основным симптомом вышеперечисленных болезней.

Стоит отметить, что, вне зависимости от любых противопоказаний, если существует серьезная опасность для жизни пациента, гемодиализ проводят в любом случае. Ведь существует шанс на спасение.

В чем заключается процедура гемодиализа и используемое оборудование

Процедура гемодиализа построена на физических явлениях диффузии и конвекции — способностях мембраны пропускать одни химические вещества и задерживать другие. Для удаления лишних объемов воды применяют так называемый процесс ультрафильтрации.

Искусственная мембрана, установленная в гемодиализатор, обладающая избирательностью к химическим веществам, структура заменяемая — в зависимости от необходимости фильтрации тех или иных структур, устанавливают соответствующую мембрану. Основной физический критерий мембраны — это диаметр пор и их количество, расположенных на ее площади, порозность. Таким образом регулируется качество фильтрации.

С одной стороны мембраны пропускается кровь пациента, с другой находится диализирующий раствор, обладающий способностью «притягивать» определенные химические вещества. Состав диализирующего раствора также зависит от показаний при определенном патологическом состоянии.

[attention type=green]

Кроме функции очищения крови, гемодиализатор или «искусственная почка» обладает возможностью насыщать кровь различными химическими веществами, поэтому во время гемодиализа часто используют такую возможность. Например, с целью восстановления электролитного состава плазмы крови. Обязательным условием при гемодиализе является дополнительная очистка крови от инфекционных агентов.

[/attention]

Ультрафильтрация обеспечивается повышением давления массы крови на предназначенную для этой цели мембрану, причем диализирующий раствор содержит гидрофильные элементы, притягивающие воду. Таким образом снижается концентрация воды в плазме.

Для гемодиализа всегда берется только венозная кровь, как наиболее насыщенная продуктами распада. Кровь из венозного катетера совершает оборот через гемодиализатор и возвращается в организм выше по вене или через артерию.

В зависимости от показаний и тяжести патологических процессов, гемодиализ может проводиться в разных условиях.

• В домашних условиях, с помощью портативного гемодиализатора. Чаще проводится в случаях острой почечной недостаточности, когда фильтрующая способность почек понижена.
• В условиях амбулатории на стационарном оборудовании зачастую при острой почечной недостаточности или на терминальной стадии хронической.
• В стационарных условиях в особо тяжелых случаях почечной недостаточности либо при острых отравлениях.

Учитывая слабые возможности портативных устройств, гемодиализ в домашних условиях чаще назначают ежедневно, в течение 2-4 часов. Стационарное оборудование характеризуется лучшим качеством фильтрации, поэтому процесс проводится 2-3 раза в неделю. Качество гемодиализа определяют по количеству в крови мочевины, а также по общему клиническому состоянию пациента.

Осложнения при проведении гемодиализа и качество жизни пациентов

Одной из наиболее частых причин применения гемодиализа является повышенное содержание воды в плазме крови, когда показана ультрафильтрация. Побочные эффекты, вызванные резким снижением жидкой части крови — плазмопотерей, зачастую проявляются в разном виде.

• Активное снижение артериального давления.
• Проявление усталости.
• Сонливость.
• Появление болезненных ощущений в ногах.
• Судороги скелетной мускулатуры, как правило, нижних конечностей
• Тошнота.
• Мучительные головные боли.

Тяжесть этих симптомов очень зависит от объемов и скорости удаляемой жидкости.

При массовом использовании гемодиализаторов возможны заражения инфекционными заболеваниями, в частности туберкулезом и гепатитом В.

Повышенный ток крови при гемодиализе может провоцировать расселение патогенной микрофлоры по всему организму, что может привести к:

• сепсису;
• эндокардитам;
• остеомиелитам.

Первые использования гемодиализатора могут спровоцировать аллергические реакции у пациента, вследствие попадания в кровь аллергенов с поверхности мембраны, что обусловлено ее химическим строением и использованием асептических мер ее очистки. Однако, в целях снижения аллергических проявления, современная нефрология использует гамма-облучение с целью стерилизации мембран.

Долгосрочными осложнениями при частом применении гемодиализаторов могут явиться:

• амилоидозы печени;
• нейропатии различных стволов;
• варианты сердечно-сосудистых расстройств. Последние вызваны увеличением левой половины сердца за счет повышающего артериального давления и тока крови в процессе гемодиализа.

Качество жизни пациентов, как правило, зависит от состояния патологии в почках.

Если гемодиализ — это процесс временный и применяется в качестве терапии почечной недостаточности до момента полного выздоровления, прогноз благоприятный.

В случае неизлечимых заболеваний почек, кроме регулярного посещения гемодиализных центров и общей симптоматики, могут присоединиться болезни, вызванные частым гемодиализом.

Оцените – (5 3,40 из 5)
Загрузка…

Источник: https://www.operabelno.ru/gemodializ-pokazaniya-i-osobennosti-provedeniya/

Острая почечная недостаточность: клинические рекомендации, протоколы лечения

При неолигурической форме ОПН объем поражения почек несколько меньше, она протекает более доброкачественно по сравнению с классической формой.

Немедикаментозное лечение

С учетом выраженного дефицита фильтрации назначают диету с ограничением белка, который должен быть животным, т.е. более полноценным, до 20–25 г/сут. Больные плохо переносят эти меры, но диету назначают на небольшой срок – пока не начнет возрастать СКФ. В дальнейшем ограничения постепенно снижают, вплоть до их отмены.

Необходим ежедневный контроль уровня электролитов в крови для решения вопроса о необходимости ограничения потребления калия или, наоборот, о его назначении при склонности к гипокалиемии. Прием жидкости рассчитывают по диурезу: больному разрешено на 300 мл больше жидкости по сравнению с тем, сколько он выделил за прошедшие сутки.

При увеличении СКФ выше 15 мл/мин больному можно разрешить употребление жидкости по потребности.

Медикаментозное лечение

Обязательны контроль АД и коррекция выявленных нарушений. Гипотензивная терапия с учетом СКФ необходима при повышении артериального давления (контроль его значений не реже 2 раз в сутки).

При выборе гипотензивных средств кроме обычных показателей – величины артериального давления, частоты сердечных сокращений, наличия или отсутствия недостаточности кровообращения, необходимо учитывать еще и выведение препарата.

Предпочтительнее назначать лекарства с преимущественно или полностью печеночным путем выведения, что существенно облегчает подбор дозы. Ведение больных неолигурической ОПН очень близко к таковому у больных тяжелой ХПН.

Гиперкалиемия возможна, гипокалиемия вследствие нарушения процессов реабсорбции и секреции может иметь место. При ее выявлении корригируют диету и проводимую препаратами калия терапию.

Лечение ОПН с классической клинической картиной

Ситуация существенно сложнее при классической клинической картине ОПН с олигурией.

Гиперкалиемия

Обязателен контроль уровня электролитов крови и креатинина не реже 1 раза в сутки, а при минимальном подозрении на ухудшение состояния – экстренно.

Для снижения гиперкалиемии показано введение 500 мл 5%-ного раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина внутривенно капельно, 20–30 мл 10%-ного раствора глюконата кальция или 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия внутривенно капельно.

Все перечисленные
выше мероприятия снижают уровень калия лишь на небольшое время и являются средством интенсивной терапии. Выраженная гиперкалиемия (7 ммоль/л и выше) – абсолютное показание к проведению экстренного сеанса гемодиализа.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показан гемодиализ, который проводят по интенсивной программе до наступления диуретической стадии. Во время гемодиализа несколько расширяют диету – белок до 40 г/сут, жидкость до 1000 мл сверх диуреза.

Показания к гемодиализу

• Гиперкалиемия выше 7 ммоль/л.
• Нарастающая гипергидратация.
• Нарастающий декомпенсированный ацидоз.
• Выраженная гиперазотемия (уровень мочевины более 24 ммоль/л).
• Уремическая интоксикация (энцефалопатия, рвота, тошнота и т.д.) при любом уровне креатинина и калия.

Полиурическая стадия

Полиурия возникает из-за нарушения реабсорбции воды в канальцах. Больному разрешают пить столько жидкости, сколько он хочет.

Поваренную соль ограничивать не следует. В эту стадию особенно необходим контроль за содержанием электролитов в крови. Постепенно отменяют диетические ограничения, основываясь на СКФ, – при достижении 40 мл/мин все ограничения снимают.

В стадию восстановления почечной функции лечение определяется основным заболеванием.

Дальнейшее ведение

После разрешения ОПН дальнейшее лечение зависит от основного заболевания, однако необходим ежемесячный контроль уровня креатинина в течение года, при возможности больному нужно избегать контактов с нефротоксичными веществами. Дальнейшая медикаментозная терапия любых заболеваний у этой группы пациентов проводится с обязательным учетом СКФ.

Примерные сроки временной нетрудоспособности – от 1 до 4 мес, в тяжелых случаях и более в зависимости от основного заболевания и объема поражения почечной ткани.

Источник: https://bz.medvestnik.ru/nosology/Ostraya-pochechnaya-nedostatochnost.html/recomendations/treatment

Противопоказания гемодиализа при опн

Почки — парный орган, находящийся в поясничной области (на уровне 12 ребра) и выполняет функцию выведения шлаков из организма.

Кровоснабжение почек осуществляется артериями, которые отходят непосредственно от брюшного отдела аорты. Основная функциональная единица почки — нефрон.

Он состоит из капсулы Шумлянского-Боумена, охватывающей сосудистый клубочек; канальцев, петли Генле; прямых канальцев.

• Анатомия и функции почек
• Этиология и патогенез ОПН
• Стадии течения ОПН, симптомы
• Гемодиализ

Анатомия и функции почек

Почки — чрезвычайно «работоспособный» орган. При их массе, составляет 0,4% от массы тела, на органный кровоток приходится 25% сердечного выброса. Метаболические процессы в почках сопровождаются использованием 10% всего кислорода, необходимого для функционирования организма.

В почках происходят процессы ультрафильтрации крови с образованием в течение суток около 150 л первичной мочи. Ультрафильтрация осуществляется только при эффективном фильтрационном давлении не ниже 12 мм рт. ст. Оно исчисляется разницей между гидростатическим (47 мм рт.ст.

), онкотическим давлением плазмы (25 мм рт.ст.) и внутреннекапсулярным (10 мм рт.ст.) давлениями.

Поэтому при снижении гидростатического (среднего артериального давления) или при росте внутришньокапсулярного более критические значения фильтрация прекращается, развивается почечная недостаточность.

В почечных канальцах осуществляется процесс реабсорбции воды, электролитов, других веществ, а также секреции. В конечном результате выводится из организма около 1% мочи, теперь уже вторичной, которая содержит высокую концентрацию шлаков.

Почки участвуют в кроветворении, регуляции водно-электролитного состояния и кислотно-основного равновесия. Почка — еще и секреторный орган. В ее паренхиме синтезируется ренин, который играет важную роль в формировании тонуса артериальных сосудов (артериального давления).

Этиология и патогенез острой почечной недостаточности (ОПН)

Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром внезапного и прогрессивного поражения нефронов, что проявляется нарушением функции почек и сопровождается расстройствами гомеостаза организма с угрозой его жизнедеятельности.

Причины-факторы острой почечной недостаточности

1. Преренальный. Сюда относят патологические состояния, приводящие к снижению почечного кровотока:

• уменьшение ОЦК,
• снижение артериального давления,
• тромбозы,
• эмболии или длительный спазм почечных артерий,
• распад эритроцитов (гемолиз) и мышц (миолиз).

Частыми причинами их являются:

• массивная кровопотеря,
• травматический шок,
• анафилактический шок,
• кардиогенный шок,
• потеря плазмы и гипогидратация при значительных ожогах,
• панкреатиты, перитониты,
• свищи желудочно-кишечного тракта,
• рвота и поносы,
• переливания несовместимой крови,
• синдром длительного сдавления,
• потеря плазмы и гипогидратация при острой дыхательной недостаточности.

2. Ренальный. У больных возникает первичное повреждение паренхимы почек при воздействии на нее экзогенных ядов (этиленгликоля, формальдегида, уксусной кислоты, солей тяжелых металлов), нефротоксических антибиотиков (аминогликозидов), бактериальных токсинов (при сепсисе), при остром гломерулонефрите, эклампсии беременных.

3. Постренальный. Острая почечная недостаточность развивается вследствие нарушения оттока мочи (опухоли и конкременты почечной лоханки и мочеточников, аденомы простатической железы, ложной перевязки мочеточников при операциях на органах таза).

В 70% случаев острая почечная недостаточность возникает вследствие преренальной патологии. При критических состояниях (массивные кровопотери, гиповолемия, значительные длительные стрессы) надпочечниками выделяется большое количество катехоламинов. Возникает спазм артериол кожи, мышц, кишечника, почечных артерий.

[attention type=yellow]

Снижение кровотока в этих тканях позволяет дополнительно изъять определенный объем циркулирующей крови для поддержания деятельности, в первую очередь, сердца и головного мозга.

[/attention]

Целесообразна, с позиций целостного организма, такая централизация кровообращения при длительном течении (более 3-4 часов) вызывает гибель почки.

Другой механизм почечной недостаточности возникает при острой сосудистой недостаточности (коллапс, эндотоксикоз). При этом значительно снижается гидростатическое давление, сопровождающееся нарушением ультрафильтрации крови и поражением нефронов.

Гипоперфузия -> ишемия почек -> гипоксия -> свертывания крови в капиллярах клубочков -> прекращениt фильтрации плазмы -> повреждение мембран канальцев -> сжатие нефрона и капилляров -> нефронекроз — вот схема развития патологического процесса.

Гибель 75% нефронов клинически проявляется острой почечной недостаточностью. Нарушаются все функции почек:

• ультрафильтрация,
• реабсорбция,
• секреция,
• синтез веществ.

Стадии течения ОПН, симптомы

В клиническом течении ОПН выделяют пять стадий.

Первая стадия (шоковая). Определяется периодом действия агрессивного фактора. Она длится от нескольких часов до 2 — 3 дней.

Клиническую картину рисуют симптомы основного заболевания.

В диагностике этой стадии необходимо исследовать состояние гемодинамики и диуреза, ведь при своевременном и грамотном проведении интенсивной терапии можно не допустить возникновения других стадий.

Источник: https://barhmel.ru/protivopokazanija-gemodializa-pri-opn/

Острая почечная недостаточность; гемодиализ

Почки — парный орган, находящийся в поясничной области (на уровне 12 ребра) и выполняет функцию выведения шлаков из организма.

Кровоснабжение почек осуществляется артериями, которые отходят непосредственно от брюшного отдела аорты. Основная функциональная единица почки — нефрон.

Он состоит из капсулы Шумлянского-Боумена, охватывающей сосудистый клубочек; канальцев, петли Генле; прямых канальцев.